פיטר פונאגי
פונאגי עצמו: פסיכואנליטיקאי, נולד ב,195נ- תומך בטיפול מונחה-ראיות ופסיכואנליזה אמפירית – מתנגד לטיפולים שלא
נתמכו אמפירית.
מנטאליזציה:
אחד המושגים המרכזיים בכתיבה התיאורטית שלו, שאוב מתיאוריות קוגניטיביות, ומקושר לתפקודים קוגניטיביים גבוהים
ופונקציות מוחיות וניהוליות. זהו היבט של מטא-קוגניציה, ומשמעותו היא היכולת לחשוב על החשיבה ולא להיבלע בחשיבה,
להסתכל מבחוץ על המצבים המנטאליים של עצמנו ושל האחר. יש כאן אלמנט של צפייה בלתי שיפוטית בתהליכי חשיבה.
מסוגלים להבין שהחשיבה היא תהליך לא וודאי, תיאוריה בלבד ולא מציאות. דוגמה: מדיטציית מיינדפולנס.
מנטאליזציה ביחסי אובייקט: זהו התהליך דרכו מבינים את עצמנו ואת האחר באופן סמוי או גלוי, דרך מושגים של מצבים
סובייקטיביים ותהליכים מנטאליים )מחשבות, רגשות, אמונות, מוטיבציות.( כחלק מההבנה שמדובר בתהליך לא וודאי, מתאפשרת הכלת פרספקטיבות שונות, גם על העצמי וגם על האחר. המרכיב המשמעותי הוא לא התוכן אלא העומק, חד
ממדיות לעומת רב ממדיות, מידת הוודאות )למשל, משפט כמו 'היא עשתה את זה בגלל' מדגים מנטאליזציה לא טובה.(
רעיון התפתחותי: דרך יכולת המנטאליזציה של האובייקט אנחנו לומדים לחשוב גם את עצמנו וגם אותו, מטמיעים את הפונקציה הזו. לשם כך, נדרשת סביבה טובה דיה, סיפוק צרכים, קביעות של ההורה, ומירורינג. ההורה לא מתייחס רק להיבטים הפיזיים, אלא גם לנפשיים. הוא יציע לילד פרשנויות ולא יקבע בשבילו, ישאל אותו, ייכנס יחד איתו לתהליך
המנטאליזציה. כך יעזור לילד להמשיג את דבריו בצורה לא וודאית.
ממצאים רלוונטיים: היכולת למנטאליזציה קשורה ליכולת שלנו לווסת את הרגשות שלנו ואת ההתנהגות שלנו. התייחסות
למצבים מנטאליים )ולא רק להיבט קונקרטי והתנהגותי( מאפשרת שליטה ברגשות ובהתנהגות שלנו.
פתולוגיה: פגיעה במנטאליזציה תיצור בעיות בוויסות רגשות וביחסים בין-אישיים הפרעת אישיות גבולית נתפסת כהפרעת
מנטאליזציה.
אופרציונליזציה
מבקשים מהמטופל לספר על נראטיב של יחסים עם אחרים )למשל, הילדים של המטופל,( הבחינה היא של הצורה ולא של התוכן. מסתכלים על היכולת לבחון את היחסים באופן קוהרנטי, דיאלקטי, להתבונן במצבים המנטאליים של עצמו ושל האחר. קריטריונים לדוגמה הם השאלה על שילוב המצבים המנטליים בתוך הרצף הסיבתי, איך הם מתעוררים, איך
משפיעים על ההתנהגות ועל התפיסה, ההאמנות והרציות, חיפוש אחר עדויות לאינטראקציות בין-אישיות ותוך-אישיות.
בנוסף, הוא פיתח שאלון דיווח עצמי, שמנסה לשקף את אותן איכויות. שאלות לדוגמה )מאפשרות להבין את הרעיונות יותר לעומק:( המחשבות של בני האדם הינן תעלומה עבורי; איני תמיד יודע/ת מדוע אני פועל/ת בדרך בה פעלתי; כאשר אני מתרגז/ת אני אומר/ת דברים בלי לדעת באמת מדוע אני אומר/ת אותם; כאשר אני מתרגז/ת אני אומר/ת דברים שמאוחר יותר אני מתחרט/ת עליהם ; כאשר אני חש/ה לא בטוח/ה אני עושה דברים שגורמים לזולת להתרגז; לעיתים אני עושה דברים מבלי לדעת באמת מדוע אני עושה אותם; אני תמיד יודע/ת מה אני מרגיש/ה; לעיתים קרובים רגשותיי מערפלים את
החשיבה שלי.
ממצאים לדוגמה: נמצא קשר בין התקשרות האם לבין התקשרות הילד, ומנטאליזציה מהווה גורם מתווך, חלק מהמנגנון שמוביל לכך. יש קשרים גם ברמת המנטאליזציה עצמה, והיכולות החברתיות )ע"פ ציון .(ORI בעקבות הממצאים, יצרו תכנית לשיפור המנטאליזציה של האם החל משלב ההיריון, שיוצרת שיפור בהתקשרות. אגב, הקשיים נפוצים אצל אימהות
הסובלות מהתמכרות לחומרים ומדיכאון, והפרעות אכילה.
טיפול מבוסס מנטאליזציה – MBT
*מתוך המאמר של באטמן ופונאגי, .נ013
:MBT טיפול מבוסס מנטאליזציה, כולל מיקוד בכשל הספציפי של המטופל. בבסיסו יצירת סביבה בטוחה ואמפתית עבור המטופל: מבטאים אמפתיה כלפי החוויה הסובייקטיבית הנוכחית שלו בהווה, חוקרים ומבהירים אותה, מאתגרים רק אם צריך. מדגישים מנטאליזציה וזיהוי רגשות בתוך היחסים הטיפוליים עצמם. קשיים בקשר הטיפולי נתפסים כמייצרים
ההזדמנות לפיתוח הפונקציה – היכולת של המטופל לחשוב על מה שהוא הרגיש וחשב, מה האחר הרגיש, המצבים
המנטאליים. המטפל מדגים שימוש במנטאליזציה על מנת לאפשר למטופל להפנים אותה. יש כאן אלמנט של צניעות – המטפל
לא יודע מה המטופל חושב ומרגיש, אין וודאות. לא מתמקדים באמת החיצונית.
MBT ואישיות גבולית: במקור, MBT פותח עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, מתוך מחשבה כי היעדר היכול למנטאליזציה מסביר הרבה מהסימפטומים של ההפרעה )למשל, אסטרטגיה של דה-אקטיבציה התקשרותית.(* יש סכנה
)אישיות אנטי-
משמש גם עבור הפרעות נוספות
MBT
בהצעה של טיפול בסביבה שמעודדת ומגרה התקשרות. כיום
סוציאלית, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים.(…
שתי אסטרטגיות בעיתיות של מטופלים:
- דה–אקטיבציה התקשרותית: אסטרטגיה של יצירת היקשרות אינטנסיבית בקלות ובמהירות, ביטחון מופרז באחר
ואידיאליזציה, אשר מובילים לרוב לאכזבה. אכזבות אלה, שיש בהן חוסר מימוש של הצרכים שלהם, עשויה ליצור
שינוי באסטרטגיה – הם הופכים לעוינים, ביקורתיים ומבטלים.
- אסטרטגיה של היפר–אקטיבציה התקשרותית: יצירת מרחק רגשי וניתוק רגשי מהעצמי ומאחרים. הם יכולים
לשמר מנטאליזציה לאורך זמן, אך זו מבוססת על היגיון ומחשבה במקום על רגשות. ברגעי משבר מתנתקים רגשית, וכישלון של שיטותיהם יוצר חוסר ביטחון וחרדה, ומעורר ייצוגים שליליים של העצמי. על כן, הם עשויים להיות
רגועים יתר על המידה ופתאום להילחץ באופן קיצוני. נוטים להאשים גורמים חיצונים בלחץ שלהם.
היעדר יכולת מנטאליזציה: החוויות נתפסות כאמתיות מדיי או כחסרות משמעות, הבנה של מוטיבציה נעשית באמצעות
פעולות בעולם.
ניסוי: חקרו טיפול ממוקד של 18 חודשים, בשילוב עם עבודה קבוצתית ותמיכה פסיכיאטרית. הנבדקים היו מטופלים עם
.BPD הממצאים היו שחמש שנים לאחר הטיפול, מטופלים בMBT- הראו רמות נמוכות יותר של אובדנות, שינוי אבחנה, הפחתת שימוש בתרופות, עלייה בתפקוד הכללי והמקצועי )לימודים, עבודה( – בהשוואה לקבוצת ביקורת שעברה טיפול
רגיל.